Avaldatud Meditsiiniuudiste lehes 2017. aasta märtsis.

Kuidas vähendada uue ajuinfarkti riski neil, kel konkreetsed riskifaktorid “puuduvad”, arutleb Lääne-Tallinna Keskhaigla neuroloogiakeskuse juht Katrin Gross-Paju.

Peaaju infarkt on haigus, mille kohta võib piltlikult öelda, et teatud juhtudel on elu pärast peaaju infarkti hullem kui surm. Raske peaaju infarkti tagajärjel võib juhtuda, et inimene ei saa aru enam mitte ühestki sõnast ega suuda ka ise ühtegi sõna öelda. Lisaks võib tal olla ka ühe kehapoole halvatus, mis ei parane kunagi.

Õnneks on tänapäeval olemas peaaju infarkti efektiivne ravi – trombolüüs ja mehaaniline trombi eemaldamine (trombektoomia). Tänu neile protseduuridele saavad abi paljud patsiendid, kel varasematel aegadel oleks jäänud peaaju infarkti järgne tõsine püsiv puue. Loomulikult on trombolüüs ja trombektoomia efektiivsed ainult siis, kui patsiendid jõuavad haiglasse kiiresti – vastavalt kuni nelja ja poole ning kuue tunni jooksul.

Tänu eelnimetatud protseduuridele on paljude patsientide jaoks insuldi prognoos oluliselt paranenud. Samas – risk insuldi kordumiseks on suur. Umbes 25% kõikidest tekkinud insultidest on korduvad.

Selleks, et peaaju infarkti kordusriski vähendada, tehakse lisauuringuid, selgitamaks välja iga patsiendi peamised riskifaktorid, et vastavalt sellele planeerida ravi. Peaaju infarkti järgselt uuritakse patsiente nii suurte veresoonte (ateroskleroosist tingitud veresoonte ahenemine) kui väikeste veresoonte haiguste osas. Samas üheks kõige määravamaks peaaju infarkti kordumise riskifaktoriks on südame rütmihäirete olemasolu. Kodade virvendusarütmia (nii pidev kui äkkhootine) põhjustab kardioemboolilisi peaaju infarkte ning kodade virvendusarütmia diagnoosimine muudab oluliselt peaaju infarkti sekundaarse profülaktika raviplaani.

 

Krüptogeenne infarkt

Hoolimata kõikidest kaasaaegsetest uurimisvõimalustest jääb 25-40% ajuinfarktide puhul põhjus siiski ebaselgeks – tegemist on nn krüptogeense infarktiga (1,2). Samas, ka konkreetse põhjuse mitteselgumine ei vähenda peaaju infarkti kordusriski. Noortel on seda tüüpi ajuinfarktide kordusrisk 1-2% (3,4) aastas, vanematel patsientidel 7-8% (3,5).

Kõrge kordusrisk viitab konkreetsele riskifaktorile, mida pole lisauuringutega avastatud ning mille suhtes pole põhjuslikku profülaktilist ravi alustatud. Reeglina tuuakse välja kaks peamist krüptogeense peaaju infarkti põhjust: mööduv kodade virvendusarütmia, mis jäi diagnoosimata, või näiteks ravimitest tingitud vaskulopaatia, mis võib olla taaspöörduv (6).

Paljud autorid on arvanud, et krüptogeense peaaju infarkti üheks kõige olulisemaks põhjuseks võibki olla mittediagnoositud kodade virvendusarütmia (7,8). See teooria on kinnitunud krüptogeense insuldi töögrupi analüüsiga, kus jõuti arvamusele, et tegemist ongi valdavalt embooliliste peaaju infarktidega. Sel põhjusel soovitatakse nimetada varasema nimega krüptogeenseid insulte nüüd teadmata allikaga emboolilisteks insultideks (embolic stroke of undetermined source – ESUS).

Krüptogeense insuldi ümbernimetamine nn ESUS insuldiks ei tähenda ainult muutust kasutatavates terminites. Uus termin annab tugeva soovituse süvendatult selgitada peaajuinfarkti läbi teinud patsiendile võimalikke emboolia põhjusi.

Aastaid kasutame peaaju infarkti sekundaarses profülaktikas kodade virvendusarütmia või kardiaalse embooliaga patsientidel suukaudset antikoagulatsiooni. Antikoagulandid vähendavad korduva insuldi ja muude süsteemsete embolite riski 2/3 võrra. Samas, kui peaaju infarkti põhjustav kardiaalne emboolia jääb diagnoosimata, siis tavapärane soovituslik ravi antiagregantidega on vähese efektiivsusega (10).

 

Kuidas leida üles kodade virvendusarütmiaga patsiendid?

Kõikidel peaaju infarktiga patsientidel, kel pole kodade virvendusarütmiat varem diagnoositud, tehakse täpsustavad südameuuringud. Reeglina kasutatakse esimestel tööpäevadel püsivat kardiaalset monitooringut. Kui selle aja jooksul kodade virvendusarütmia ei ilmne, siis kasutatakse Holter monitooringut, mis kestab vähemalt 24 tundi.

Milline subkliiniline virvendusarütmia kestvus on oluline? Kahjuks ei ole nii olulises küsimuses täna veel selgust. Standardselt peetakse diagnostiliseks kodade virvendus- või laperdusarütmia episoodi, mis kestab vähemalt 30 sekundit. Samas pole selge, millal suurendab subkliiniline kodade virvendusarütmia trombembooliariski. Välja tuua virvendusarütmia episoodide erinevad kestvused: 5 minutit suurendab insuldi või surma riski 2,8 korda (11,12), 6 minutit suurendab 2,5 trombemboolia riski 6 korda (13). Samuti suurendab ööpäeva jooksul virvendusarütmia episoodide kogupikkus näiteks 3,8 tunni jooksul insuldiriski 9 korda (14).

24-tunnise Holter monitooringuga avastatakse virvendusarütmiat 4%-l patsientidest (15). Kui seda aega pikendada 28-72 tunnini, siis varem mittediagnoositud kodade virvendusarütmiat avastatakse 2,4-18%-l patsientidest (15). Pikem jälgimisaeg on virvendusarütmia diagnostikas efektiivsem. EMBRACE uuring keskendus kaasaaegse nimega ESUS patsientide pikaajalisele kardiaalsele monitoorimisele. EMBRACE uuringus selgus, et 16%-l ESUS-peaajuinfarktidega patsientidest avastati kodade virvendusarütmia, kui neid monitooriti 30 päeva järjest (16).

Kliiniliselt on väga oluline ka teine järeldus, mis selles uuringus tehti. Nimelt selgus, et väga oluliseks virvendusarütmiale viitavaks riskifaktoriks on kodade enneaegne depolarisatsioon. Kui selliste löökide arv on alla 100, siis virvendusarütmia esinemise tõenäosus oli 7-9%, vastavalt löökide arvu suurenemisele suurenes ka virvendusarütmia risk. Löökide arv ja kodade virvendusarütmia risk saavutas platoo siis, kui 24-tunnise Holter monitooringu ajal kodade enneaegsete polarisatsioonide arv oli 1500. Sel juhul avastati 30-päevase jälgimise jooksul kodade virvendusarütmia 40%-l patsientidest (16). Järgnev analüüs näitas ka, et ka nii pikaajaline monitooring on kulutõhus, arvestades olulist ravimuutust, kui virvendusarütmia avastatakse (17).

Kokkuvõtteks, teadmata allikaga emboolilise peaaju infarkti (ESUS) teema on väga päevakajaline. Täna pole veel täpselt teada, milline on sel patsientide grupil sobivaim profülaktline ravi. Maailmas on käimas vähemalt kolm ravimuuringut seda tüüpi peaajuinfarktidele optimaalse sekundaarse profülaktika selgitamiseks: NAVIGATE ESUS (18); RE-SPECT ESUS (19); ja ATTICUS (6), kus hinnatakse suukaudse antikoagulatsiooni efektiivsust ja ohutust võrreldes antiagregantraviga.

Tulevik näitab, kuhu suunda me liigume: kas peame rakendama suuri pingutusi, et teadmata allikaga emboolilise peaaju infarkti (ESUS) saanud patsientidel virvendusarütmia olemasolu kindlalt tõestada, seejärel saame alustada antikoagulatsiooniga. Teine variant on oluliselt lihtsam: võibolla piisab juba ainuüksi teadmata allikaga emboolilise peaaju infarkti diagnoosist, et kõikidel või vähemalt teatud osal patsientidest kohe alustada antikoagulatsiooniga.

 

 

Kasutatud kirjandus

1. Sacco, R. L., Ellenberg, J. H., Mohr, J. P, Tatemichi, T. K., Hier, D. B., Price, T. R., et al. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann. Neurol 1989; 25, 382-390.
2. Liao, J., Khalid, Z., Scallan, C., Morillo, C., and O’Donnell, M. Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutterafter acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke 2007;38, 2935-2940.
3. Putaala J, Niemien T, Haapaniemi E, Meretoja A, Rantanen K, Heikkinen N, et al. Undetermined stroke with an embolic pattern – a common phenotype with high early recurrence risk. Ann Med 2015; 47:406-413.
4. Putaala J, Jaapaniemi E, Metso AJ, Metso TM, Artto V, Kaste M, et al. Recurrent ischemic events in young adults after first-ever ishemic stroke. Ann Neurol. 2010; 68:661-671.
5. Vallejos J, Jaramillo A, Reyes A, Illanes S, Orellana P, Manterola J, et al. Prognosis of cryptogenic ishemic stroke: a prospective single-centre study in Chile. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012; 21:621-628.
6. Arauz A, Morelos E, Colin J, Roldan J, Barboza MA. Comparison of Functional Outcomes and Stroke Recurrence in Patients with Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) vs. Cardioembolic Stroke Patients. PLoS One. 2016 Nov 10;11(11).
7. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, Panzov V, Thorpe KE, Hall J, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014; 370:2467-2477.

*Artikkel ilmus lühendatult 21. märti Meditsiiniuudiste paberlehes.