Astra kliinik neuroloog sclerosis multiplex

Sclerosis multiplex – kõige levinum noorte täiskasvanute neuroloogiline haigus

Sclerosis multiplex (SM) on kõige sagedasem neuroloogiline haigus, mis põhjustab noortel täiskasvanutel puude teket. Haigestumise tippaeg jääb 20.-29. eluaasta vahele.

 

Eesti kuulub kõrgema haigestumusega  piirkonda, nn Fennoskandia fookusse.  SM-diagnoosiga inimesi on Eestis 100 000 elaniku kohta ligikaudu 100 ehk kokku umbes 1500 inimest. Sarnaselt paljude teiste autoimmuunsete haigustega esineb SMi naistel sagedamini kui meestel (naised haigestuvad ligi kaks korda sagedamini kui mehed).

 

Sümptomite tekke põhjuseks on pea- ning seljaajus närvirakkude jätkeid e aksoneid ümbritseva müeliinkesta kahjustus. Tekivad demüelinisatsioonikolded, mis häirivad närviimpulsside levimist. Haiguse käigus lisandub ka aksonite läbilõige, mis on pöördumatu puude tekke põhjuseks.

 

SM on haigus, mille sümptomid on erinevatel inimestel väga erinevad. Esmased sclerosis multiplex’ile iseloomulikud sümptomid on kõige sagedamini tundlikkuse häired: võib esineda tuimus- ja sipelgate jooksmise tunnet, millele esimesel hetkel noored ehk  tähelepanu ei pööragi. Tekkida võivad nägemishäired (nt udu ühe silma ees, topeltnägemine) ja aeglaselt süvenevad või äkki tekkinud liikumishäired, tüüpiliselt käte-jalgade nõrkus. Väsimuse ja kurnatuse tunne on samuti üks levinud sümptom.

 

Haiguse alguses on SM-ile iseloomulik ägenemiste ja remissioonidega kulg. Aja jooksul ägenemiste arv väheneb ning neuroloogilised sümptomid – eeskätt liikumishäired – hakkavad aeglaselt, ilma konkreetsete ägenemisteta süvenema. Tekib sekundaarselt progresseeruv haiguskulg. Umbes 10–15%-l patsientidest on haiguskulg algusest peale progresseeruv, ilma ägenemisteta ehk primaarselt progresseeruv SM.

 

Ajaloost on teada, et selle haigusega inimesi võis elada juba 14. sajandil . Paljud usuvad, et just SM oli Hollandis elanud ja pühakuks kuulutatud Lidwinal, uisutamise ja krooniliste haiguste patroonil. Esimene ajalooline isik, kellel tollal dokumenteeritud kirjelduste järgi võis SM olli, oli Suurbritannia kuninganna Victoria nõbu Augustus d’Este (1794–1848).

 

Haiguse kulgu mõjutavad ravimid võeti kliinilises praktikas kasutusele  aga alles 1990. aastate keskel. Kui 1990. aastatel saime rääkida vaid ägenemiste ja haigusega kaasnevate sümptomite ravist, siis viimase 20 aasta jooksul on toimunud üliolulised muutused ning tänapäeval on nüüdisaegsete ravimitega võimalik enamikel juhtudel kardinaalselt mõjutada haiguse kulgu, vähendada haiguse ägenemisi ja progresseerumist, mis annab paljudele haigetele võimaluse säilitada tervis, töövõimelisus ja elukvaliteet aastateks.

 

Alates 2017. aastast on SMi diagnoosikriteeriumid muutunud. Uute diagnoosikriteeriumite eesmärk on kiirendada SMi diagnostikat eeskätt kliiniliselt väga tüüpilistel juhtudel. Kiire diagnoos on vajalik võimalikult varaseks ravi alustamiseks. Ka on vastavalt uutele diagnoosikriteeriumitele diagnostika aluseks kliiniline pilt, magnetresonantstomograafiline (MRT) leid peaajust ning liikvorianalüüsis kinnitatud autoimmuunne põletik.
SM-i õigeaegne avastamine ning täpne diagnoos on üliolulised, sest on tõestatud, et varajane ravi on oluliselt efektiivsem kui hiline ravi.

 

Erakordselt oluline on küsimus, milline on SM prognoos. Ajalooliselt on kindlasti olnud õige seisukoht, et SM on tõsine haigus ja kindlasti vajab ravi. Tänasel päeval on selge, et haigestumisest 10-20 aastat elab suur osa inimesi tervetena, kuid selleks tuleks võimalikult vara alustada raviga.  San Francisco ülikoolis tehtud analüüs näitas, et ka nende inimeste arv, kellel 20 aastat pärast haigestumist tekib haiguse aeglane süvenemine, on oluliselt väiksem  võrreldes varasemate kümnenditega. Samas pööravad uurijad samuti tähelepanu varajase ja haiguse aktiivsusele vastava ravi olulisusele.

Sclerosis multiplex: tüüpilised sümptomid

SMi tüüpiliste sümptomite äratundmine väga oluline. Väga tüüpiline on nägemisnärvi põletik. Nägemisnärvi põletikule on iseloomulik äkki tekkinud nägemislangus, enamasti ühest silmast („udu silma ees“), millele võib kaasuda valu silma liigutamisel. Spetsiifiline, ehkki harvaesinev on sümptom, kus pea liigutamisel ette tekivad sipelgate jooksmise või „elektrilöögitunne“ piki selgroogu või kätesse.

 

SMile on iseloomulikud ka muud konkreetsed neuroloogilised sümptomid, nagu päevade-nädalate jooksul tekkinud käe-jala nõrkus ja/või tundlikkusehäired, tasakaaluhäired, topeltnägemine. SMile on iseloomulik, eriti haigestumise alguses, ka iseeneslik sümptomite taandumine nädalatega.

 

SM sümptomid kestavad vähemalt 2–3 päeva, neid sümptome, mis tulevad ja lähevad tundidega, vahel ka mitu korda päevas SMga ei seostata.

Oluline on lisada, et peavalu ja seljavalu ei ole sclerosis multiplexi sümptomid.

 

Sclerosis multiplex: tänapäevane ravi

Juba viimased 25 aastat on olemas SMi kulgu modifitseeriv ravi. Nimelt ilmus 1993. aastal esimene teadusartikkel, kus tõestati, et süstitav interferoonravi vähendab ägenemiste arvu ning kollete lisandumist peaajus. Praeguseks on SM-i ravis palju võimalusi, mis 2019. aastal on praktiliselt kõik kättesaadavad ka Eestis ning ka haigekassa 100% kompensatsiooniga. Baasravi eesmärk on ära hoida ägenemisi ning vältida/pidurdada uute kollete teket peaajus.

 

Ühe enam on andmeid nii ravimuuringutest kui ka suurte andmebaaside analüüsidest selle kohta, et varajane ja vajadusel suurema efektiivsusega ravi rakendamine mõjutab ka hilisemat puude teket. Seega pole kaasaegse ravi eesmärk mitte ainult ägenemiste vältimine, vaid tänane saadav ravi vähendab riski puude tekkeks  ka tulevikus.

 

SM-i ravi on profülaktiline ning juba tekkinud puuet see ei vähenda. Samas tõestavad 2017. aastal ilmunud kliinilised ravimiuuringud ravi foonil progresseerumise aeglustumist. Esimest korda maailmas on tõestatud, et okrelizumab pidurdab primaarselt progresseeruva SMi süvenemist. Teine, 2018. aastal avaldatud ravimiuuring näitas, et teine uus ravim, siponimood (mis veel pole Eestis kättesaadav), aeglustab puude süvenemist sekundaarselt progresseeruva SMi korral. Seega rõõmustavat on palju, esmakordselt on andmeid ka selle kohta, et SM ravi aeglustab süvenemist siis, kui see on juba alanud.

Astra kliinik sclerosis multiplex neuroloog

Milline on ravi oodatav efektiivsus esmase SMi diagnoosiga inimese jaoks?

SMi oluliselt kergem kulg tänapäeval võrreldes ajalooliste jälgimisuuringutega on praegu n-ö kuum teema. Kuidas oleme jõudnud selleni, et ajalooliselt raske ja traagiline haigus on muutunud paljudele SMi diagnoosiga patsientidele haiguseks, mis vajab küll ravi, kuid pole enam  tingimata kindlalt puuet tekitav probleem?

 

Esiteks, toimunud on olulised muutused diagnoosikriteeriumites. Moodsad diagnoosikriteeriumid annavad võimaluse ülikiireks diagnostikaks, mis suurendab SMi diagnoosiga, eeskätt kergemate haigusvormidega inimeste koguarvu. Seda põhjusel, et uute diagnoosikriteeriumitega saame SMi diagnoosida kohe ka nendel, kes oleks varem lühemaks või pikemaks ajaks n-ö jälgimisele jäänud. Praktikas toob see kaasa oluliselt suurenenud hulga healoomulise haiguskuluga SMi diagnoose. Pikad jälgimisuuringud on tõestanud, et healoomulist haiguskulgu võib esineda kuni 46%-l tänapäeva patsientidest.

 

Samas on healoomuline haiguskulg retrospektiivne hinnang ning seda on konkreetsel patsiendil ülikeeruline ennustada. Seega ei tähenda healoomulise haiguskuluga patsientide lisandumine ravivajaduse vähenemist, vaid pigem julgustab inimesi ravi foonil vastavalt soovidele ja ootustele oma elu planeerima. Võimalikult varajane ravi mõjutab hilisemat puude teket, seega kõik esmaselt diagnoositud SM-i diagnoosiga inimesed vajavad ravi.

 

Esmavalikuraviks on beetainterferoonid ja glatirameeratsetaat, lisandunud on pegüleeritud interferoon. Kõik need ravimid on süstitavad, kuid süstide sagedus on erinev.

 

Ohutusnäitajad on esmavalikuravimitel pikas perspektiivis suurepärased. Ravi foonil on lubatud naistel rasestuda, meestel lapsi eostada ja pikaajaline kliiniline kogemus alates 1995. aastast kinnitab, et need ravimid ei põhjusta olulisi tüsistusi ka pikaajalisel kasutamisel.

 

Esmavalikuravimite probleem on patsiente segav süstimine. Tänapäeval on vähe patsiente, kes süstivad ennast igapäevaselt, sageli süstitakse ravimeid kolm korda nädalas või üle päeva. Uue võimalusena on lisandunud kord nädalas süstitava interferooni kõrvale ka kaks korda kuus süstitav pegüleeritud interferoon.

 

Teine probleem interferoonide kasutamisel on väga erineva tugevusega gripilaadsete sümptomite teke, mis võivad olla probleemiks eeskätt ravi alustamisel.

 

Eestis on alates 2015. aastast kättesaadav tablettravi, teriflunomiid, ja alates 2018. aastast dimetüülfumaraat (DMF). Teriflunomiidi efektiivsus on võrdne süstitavate ravimitega.  Eesti eripärana tasub tuua välja, et nii teriflunomiid kui ka DMF on mujal maailmas esmavalikuravimid, kuid Eestis saab neid kasutada vaid pärast interferoonravi kasutamist, kui interferoonravi on talumatu või ebaefektiivne.

 

Teriflunomiidi tabletid on hästi talutavad ja neid tuleb võtta üks tablett päevas. Samas, esimese kuue kuu jooksul tuleb teha iga kahe nädala tagant vereanalüüse. Ravi foonil võib esineda esimese kolme kuu jooksul kerget juuste väljalangemist. Teriflunomiidravi ajal pole lubatud rasestuda ning ei soovitata meestel lapsi eostada. Teriflunomiidravi teeb eriliseks tema ultrapikatoimelisus. Nimelt on ravimi kontsentratsioon veres mõõdetav veel kaks aastat pärast viimase tableti võtmist. Seetõttu tuleb ravi lõpetamisel enamasti viia läbi kiireliminatsiooni protseduur aktiivsöe või kolestüramiiniga, mis on patsiendile üsna kulukas ja vahel ebameeldiv.

 

Dimetüülfumaraat (DMF) on samuti tablettravi, mida tuleb võtta alguses poole annuse jagu ning ühe nädala möödudes täisannuses, üks tablett kaks korda päevas.  DMF on vähemalt sama efektiivne kui süstitavad ravimid ja teriflunomiid, teatud andmetel võib DMF olla mõnevõrra efektiivsem.

 

DMFi kasutamisel ei pea andma sageli vereanalüüse ning tegemist on lühitoimelise ravimiga. Samas on teatud patsientidel probleemiks ravimi kõrvaltoimed,mis võivad olla enam või vähem väljendunud. Inimesi võib häirida ravimi sissevõtmise järel tekkiv näo punetus, iiveldus, harva oksndamine või kõhulahtisus. Kõrvaltoimed on segavamad esimese paari kuu jooksul ravimi kasutamise alguses ning enamasti hiljem kaovad. Kõrvaltoimete leevendamiseks soovitatakse ravimit võtta kindlasti koos toiduga, vajadusel kasutada lisaks ajutiselt omeprasooli, loperamiidi või metoklopramiidi. DMFi foonil pole rasestumine lubatud.

 

Nüüdisaegne esmavalikuravi käsitlus

Tablettravivõimalus on pöördeliselt muutnud suhtumist kogu SMi ravisse. Pööratakse tähelepanu sellele, nagu eelnevalt kirjeldatud, et haiguse prognoos tervikuna on nüüdisajal oluliselt parem. Esmaselt diagnoositud patsiendid peaksid teadma, et tänapäeval on 70–80% ravitud patsientidest ka pärast kümmekond aastat kestnud ravi esmavalikuravimitega sisuliselt terved.

 

Lisaks teame, et varajane ravi on paljudele SMi diagnoosiga inimestele ka kümne ja kahekümne aasta perspektiivis väga efektiivne ja haigus sageli ei põhjusta püsivaid probleeme. Seetõttu muutub järjest olulisemaks see, et SM ravi peab olema inimestele mugav ning ei mõjutaks oluliselt elukvaliteeti. Paljudes maades on soovituslikuks esmavalikuravimiks juba praegu tabletid, mis segavad elu oluliselt vähem kui süsteravi. Samas pööratakse suurt tähelepanu erinevate ravimite ohutusnäitajatele.

 

Kõike eelnevat arvestades on tablettravi süstimisele väga atraktiivne alternatiiv. Praktikas oleme soovitanud ravi vahetada neil, kellel interferoonide või süsteravi taluvus pole hea. Kui aga esmavaliku süsteravi on olnud aastaid suurepärase efektiga, oluliste kõrvaltoimeteta, süstimine pole probleem, siis tuleks ravi vahetamisse suhtuda ettevaatlikumalt. Samuti tuleks pidada meeles, et praeguste tablettravide foonil pole lubatud rasestuda.

 

Tänapäeval muutub üha olulisemaks SM-i diagnoosiga inimeste roll raviotsuste tegemisel ning elustiili ja soovidega sobiva ravimeetodi leidmisel.

 

Suure efektiivsusega ravimid

Kahjuks on praegu veel hulk patsiente, kellel esmavalikuraviga pole võimalik haiguse stabiliseerumist saavutada. Nendel patsientidel on ka ravi foonil ägenemised ning lisanduvad uued kolded. Nüüdisajal on üldine arvamus, et kui ravi foonil tekivad ägenemised (kasvõi üks ägenemine), siis tuleks ravi kohe muuta efektiivsemaks. Veenvalt on näidatud, et õigeaegne ravimuutus vähendab kõndimisel tuge vajavate inimeste arvu 20 aastat hiljem 54%-lt ajaloolistes SM-inimeste jälgimisuuringutes 24%-ni nüüdisajal. Seega ka suurema efektiivsusega ravi vajadus iseenesest tuleviku väljavaateid ei halvenda, lihtsalt vajadusel tuleb ravimuutus teha kiiresti.

 

Alates 2013. aastast on ka Eestis kättesaadavad suurema efektiivsusega (nn teise valiku) ravimid, mida kompenseeritakse haigla eelarvest ja selline rahastusmehhanism seab ka nende ravimite kasutamisele piirangud. Üldisemalt peame suure efektiivsusega ravimite puhul arvestama suurema efektiivsuse kõrval ka võimalike oluliste kõrvaltoimetega ning kaaluma oodatava kasu ja võimalike kõrvaltoimete tasakaalu.

 

Suurema efektiivsusega ehk teise valiku ravimitena kasutatakse tilkinfusioonidena natalizumabi ja alemtuzumabi, tablettravina fingolimoodi.

 

Teise valiku ravimite efektiivsus on oluliselt parem kui esmavalikuravimitel. Kahjuks tuleb siin arvestada harvaesinevate, kuid oluliste kõrvaltoimetega, mis piirab ka nende ravimite kasutust, lisaks haigekassa lepingutest ja kasutustingimustest tulenevatele piirangutele.

 

Natalizumabi kasutatakse tilkinfusioonina kord kuus.

 

Kord päevas tabletina kasutatav fingolimood on samuti kompenseeritav haiglaeelarvest ning vajab jälgimist eeskätt ravi alguses.

 

Uudse raviskeemiga on alemtuzumab, mida patsient saab tilkinfusioonina viis korda esimese raviaasta jooksul ja täiendavalt veel kolm korda teise raviaasta jooksul. Selle ravi foonil on kirjanduse andmetel ligi 80% SM-i patsientidest ägenemisteta järgmise 3–4 aasta jooksul. Selline raviskeem, kus patsient saab viie aasta jooksul kokku kaheksa tilkinfusiooni ja 3–4 järgneva aasta jooksul mingit muud ravi saama ei pea, on kindlasti paljudele unistuste ravi.

 

Samas võivad alemtuzumabravil olla olulised kõrvaltoimed. Ka aastaid pärast ravikuure on patsientidel suur risk kilpnäärmehaigusteks, on suurenenud risk põletike tekkeks ja väike risk raskete autoimmuunhaiguste tekkeks. Viimasel ajal on saavutatud suurt edu patsientide raviriskide hindamise ja juhtimisega, mistõttu lähiajal on loota, et saame ka teise valiku ravimeid ohutumalt kasutada.

 

Teine uus n-ö ravikuurina kasutatav ravi muutus Eestis kättesaadavaks alates 1. juulist 2019. Uus ravim on kladribiin, mida sarnaselt alemtuzumabiga kasutatakse 4 ravikuurina 2 aasta jooksul ja samuti pole vajalik ravikuure korrata lähima 5 aasta jooksul. Kladribiin on tablettravi. Kõikide  suure efektiivsusega ravide foonil on naistel keelatud rasestuda ja kindlasti peab olema läbikaalutud oodatava kasu ja kõrvaltoimete riskid.

 

Tüvirakkude siirdamine

Tüvirakkude siirdamine on praegu neuroloogiliste haigustega inimeste hulgas taas väga populaarne teema. Nn tüvirakkude siirdamise protseduur on sisuliselt suure efektiivsusega keemiaravi, mille ohutuse suurendamiseks kasutatakse vereloome tüvirakke. Seda tüüpi tugev keemiaravi on teoreetiliselt kasutatav autoimmuunhaiguste korral, sealhulgas SMi korral, kuid esialgu pole see ravimeetod soovitatav vähese tõendupõhisuse tõttu.

 

Degeneratiivsete haiguste korral (motoneuronihaigused, dementsused jms) keemiaravi (ka koos vereloomerakkude siirdamisega) efektiivne ei ole.

 

Patsientidega suhtlemisel jääb aeg-ajalt mulje, et mõned nn tüvirakkude siirdamisega tegelevad keskused ei täpsusta, et tegemist ei ole peaaju (sealhulgas SMi korral tekkinud) kahjustust taastava protseduuriga, vaid tavapärase keemiaraviga, mis toob kaasa juuste väljalangemise ning riski viljatuse tekkeks.

 

Kokkuvõte

Tõepoolest, viimase 20 aasta jooksul on SM muutunud traagilisest, ravimatust noorte inimeste haigusest üheks kõige uudsemate ravivõimalustega neuroloogiliseks haiguseks. Samas on suur osa Eestis elavatest SMi diagnoosiga inimestest püsivate neuroloogiliste probleemidega ning ootavad, et lõpuks ometi leitakse ka selline ravi, mis taastab juba tekkinud puude. Kahjuks praegu veel konkreetsetes kliinilistes uuringutes selliseid ravimeid pole, kuid uuringud jätkuvad.

 

Kindlasti et tähenda uute ravimite avastamine, et vanadest ja hästi tuntud ohutusnäitajatega ravimitest tuleks loobuda. Kõige enam on uute ravivõimalustega võitnud need ägenemiste ja remissioonidega SM-i diagnooosiga inimesed, kelle pole tekkinud olulist puuet, kuid kellel esimese valiku ravimite foonil jätkuvad ägenemised. Nende jaoks avarduvad ravivõimalused iga uue ravimi tulekuga oluliselt.

 

Samas tuleks ka jätkuvalt pidada meeles, et ravime noori inimesi, sealhulgas tulevasi emasid, ning efektiivsuse kõrval on ohutus määrava tähtsusega.

 

Astra Kliiniku neuroloogid

Astra Kliiniku neuroloog ja Lääne-Tallinna Keskhaigla neuroloogiakeskuse juhataja dr Katrin Gross-Paju on Eestis esimene arst, kes 1980. aastate lõpus hakkas sclerosis multiplexi seoses oma doktoritöö koostamisega süvenenult uurima. Ta stažeeris ka 1990. aastate algul Londoni juhtivas Queen Square’i neuroloogiakliinikus, mis on üks juhtivaid neuroloogiakeskusi maailmas. 2000. aastaks, mil ta rajas Lääne-Tallinna Keskhaiglasse Sclerosis multiplexi keskuse, oli temast saanud nii Eestis kui kaugemal tuntud Sclerosis multiplexi uurija.

 

Nii tema kui teine Astra Kliiniku neuroloog dr Ulvi Thomson on olnud Eestis Sclerosis multiplexi ravijuhendi  väljatöötajate seas. Nad on koos võidelnud selle eest, et iga uus tõhus ja teaduslikult tõestatud ravimeetod, mis on saanud loa Euroopa Liidus, oleks kättesaadav ka Eestis.

 

145 euro suuruse visiiditasu hulka kuuluvad neuroloogi esmane konsultatsioon ning tasuta kordusvisiit ravi tulemuslikkuse hindamiseks ja ravi peentuunimiseks.

 

Perearsti saatekirja ei ole vaja, Astra Kliinikut on võimaliku külastada kiirelt ja privaatselt. Registreerimine telefonil  +372 5833 9310 või e-maili teel tere@astrakliinik.ee või kliiniku veebilehel siit.

 

Sclerosis multiplex: artiklite kogu